第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】
移動年月日
移動前所有者 の氏名又は名 称
移動前所有 者の住所
移動前所有者 の提出会社と の関係等
移動後所有者 の氏名又は名 称
移動後所有 者の住所
移動後所有者 の提出会社と の関係等
移動株数
（株）
価格
（単価）
（円）
移動理由
平成27年 ６月16日
清水 貴久
東京都小平 市
特別利害関係 者等（当社代 表取締役社 長、大株主上 位10名）
株式会社近江 屋
代表取締役 清水 貴久
東京都小平 市花小金井 二丁目23番 43号
特別利害関係 者等（役員等 により総株主 の議決権の過 半数が所有さ れている会 社）
50,000
（注）５．
165,000,000 (3,300)
（注）４．
５．
所有者の 事情によ る
（注）１．当社は、東京証券取引所マザーズへの上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取引所（以下「同取引 所」という。）が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第253条の規定に基づ き、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日（平成26年８月１ 日）から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡（上場前 の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。）を行っている場合には、当該 株式等の移動の状況を同施行規則第219条第１項第２号に規定する「新規上場申請のための有価証券報告書
（Ⅰの部）」に記載することとされております。
２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容 についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための 事務組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。
また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされてお ります。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況 にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記 録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合に は、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することが できるとされております。
３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
(1）当社の特別利害関係者……役員、その配偶者及び二親等内の血族（以下「役員等」という。）、役員等に より総株主の議決権の過半数が所有されている会社並びに関係会社及びその役 員
(2）当社の大株主上位10名
(3）当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員
(4）金融商品取引業者等（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。）並びに その役員、人的関係会社及び資本的関係会社
４．移動価格は、純資産価額方式と類似業種比準方式の折衷法により算出した価格を基礎として決定しておりま す。
５．平成29年２月15日開催の取締役会決議により、平成29年３月４日付で普通株式１株につき20株の株式分割を 行っておりますが、上記「移動株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「移動株数」及び「価格
（単価）」を記載しております。
第２【第三者割当等の概況】
１【第三者割当等による株式等の発行の内容】
項目 株式 新株予約権① 新株予約権② 新株予約権③
発行年月日 平成27年７月23日 平成27年６月23日 平成28年３月18日 平成28年11月18日
種類 普通株式
第１回新株予約権 (ストック・オプション)
第２回新株予約権 (ストック・オプション)
第３回新株予約権 (ストック・オプション) 発行数
300株
（注）６．
普通株式 2,000株
（注）６．
普通株式 3,890株
（注）６．
普通株式 2,430株
（注）６．
発行価格
3,300円
（注）３．６．
3,300円
（注）３．６．
9,900円
（注）３．６．
25,900円
（注）４．６．
資本組入額
1,650円
（注）６．
1,650円
（注）６．
4,950円
（注）６．
12,950円
（注）６．
発行価額の総額 990,000円 6,600,000円 38,511,000円 62,937,000円 資本組入額の総
額
495,000円 3,300,000円 19,255,500円 31,468,500円
発行方法 有償第三者割当
平 成2 7年 ５月 20日 開 催 の 臨 時 株 主 総 会に お い て 、 会 社 法 第 2 3 6 条 、 第238 条及 び第 239条 の 規 定 に 基 づ く新 株 予 約 権 の 付 与 ( ス ト ッ ク ・ オ プ シ ョ ン ) に 関 す る 決 議 を 行 っ て お り ま す。
平 成2 8年 ２月 15日 開 催 の 臨 時 株 主 総 会に お い て 、 会 社 法 第 2 3 6 条 、 第238 条及 び第 239条 の 規 定 に 基 づ く新 株 予 約 権 の 付 与 ( ス ト ッ ク ・ オ プ シ ョ ン ) に 関 す る 決 議 を 行 っ て お り ま す。
平 成28年 10月28日開 催 の 定 時 株 主 総 会に お い て 、 会 社 法 第 2 3 6 条 、 第238 条及 び第 239条 の 規 定 に 基 づ く新 株 予 約 権 の 付 与 ( ス ト ッ ク ・ オ プ シ ョ ン ) に 関 す る 決 議 を 行 っ て お り ま す。
保有期間等に関 する確約
－ － （注）２． （注）２．
（注）１．第三者割当等による株式等の発行の制限に関し、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という。）の 定める規則等並びにその期間については以下のとおりであります。
(1）同取引所の定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第255条の規定において、
新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、第三者割 当等による募集株式の割当てを行っている場合（上場前の公募等による場合を除く。）には、当該新規上 場申請者は、割当てを受けた者との間で、書面により募集株式の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当 該所有状況に係る照会時の同取引所への報告並びに当該書面及び報告内容の公衆縦覧その他の同取引所が 必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するもの とされております。
(2）同取引所の定める同施行規則第259条の規定において、新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年 度の末日から起算して１年前より後において、役員又は従業員等に報酬として新株予約権の割当てを行っ ている場合には、当該新規上場申請者は、割当てを受けた役員又は従業員等との間で、書面により報酬と して割当てを受けた新株予約権の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取 引所への報告その他同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定 めるところにより提出するものとされております。
(3）新規上場申請者が、前２項の規定に基づく書面の提出等を行わないときは、同取引所は新規上場申請の不 受理又は受理の取消しの措置をとるものとしております。
(4）当社の場合、新規上場申請日の直前事業年度の末日は平成28年７月31日であります。
２．同取引所の定める同施行規則第259条第１項第１号の規定に基づき、当社は、割当てを受けた役員又は従業 員等との間で、報酬として割当てを受けた新株予約権を、原則として、割当てを受けた日から上場日の前日 又は新株予約権の行使を行う日のいずれか早い日まで所有する等の確約を行っております。
３．発行価格は、純資産価額方式及び類似業種比準方式による折衷法により算定された価格であります。
４．発行価格は、当社の事業計画に基づいたＤＣＦ法による評価額を参考に算定された価格であります。
５．新株予約権の行使時の払込金額、行使期間、行使の条件及び譲渡に関する事項については以下のとおりであ ります。
新株予約権① 新株予約権② 新株予約権③
行使時の払込金額 1株につき3,300円 1株につき9,900円 1株につき25,900円 行使期間
平成29年５月21日から 平成37年５月20日から
平成30年２月16日から 平成38年２月15日から
平成30年10月29日から 平成38年10月28日から
行使の条件及び新株予約 権の譲渡に関する事項
「第一部企業情報 第４ 提出会社の状況 １株式 等の状況 (2)新株予約権 等の状況」に記載のとお りであります。
「第一部企業情報 第４ 提出会社の状況 １株式 等の状況 (2)新株予約権 等の状況」に記載のとお りであります。
「第一部企業情報 第４ 提出会社の状況 １株式 等の状況 (2)新株予約権 等の状況」に記載のとお りであります。
６．平成29年２月15日開催の取締役会決議により、平成29年３月４日付で普通株式１株につき20株の株式分割を 行っておりますが、上記「発行数」、「発行価格」及び「資本組入額」は当該株式分割前の「発行数」、
「発行価格」及び「資本組入額」を記載しております。
２【取得者の概況】
株式
取得者の氏名又は名称 取得者の住所
取得者の職 業及び事業 の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社 との関係
シルバーライフ社員持株会
東京都新宿区西新宿四丁 目32番４号
社員持株会 300
990,000 (3,300)
当社の社員持株会
（注）平成29年３月４日付で普通株式１株につき20株の株式分割を行っておりますが、上記割当株数及び価格は株式分 割前の割当株数及び価格を記載しております。
新株予約権①
平成27年５月20日開催の臨時株主総会決議に基づく新株予約権の発行 取得者の氏名又は名称 取得者の住所
取得者の職 業及び事業 の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社 との関係
戸井 丈嗣 東京都世田谷区 会社役員 130
429,000 (3,300)
特別利害関係者等
（当社の取締役）
片寄 達哉 東京都世田谷区 会社員 90
297,000 (3,300)
当社の従業員
大瀬 安昭 栃木県足利市 会社員 80
264,000 (3,300)
当社の従業員
中谷 顯嗣 埼玉県川越市 会社役員 75
247,500 (3,300)
特別利害関係者等
（当社の取締役）
岡崎 弘 群馬県太田市 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
加瀬 真由美 千葉県銚子市 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
熊谷 健児 東京都葛飾区 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
玄葉 陽平 東京都東久留米市 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
島倉 咲 群馬県邑楽郡邑楽町 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
白鳥 真吾 東京都中野区 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
須加 泰考 東京都小平市 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
長井 彰宏 さいたま市見沼区 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
村手 寿俊 群馬県邑楽郡大泉町 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
横田 啓 群馬県邑楽郡邑楽町 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
米倉 秀 東京都台東区 会社員 70
231,000 (3,300)
当社の従業員
安藤 哲也 千葉県市川市 会社員 60
198,000 (3,300)
当社の従業員
古賀 純哉 東京都小平市 会社員 60
198,000 (3,300)
当社の従業員
中村 泰蔵 群馬県邑楽郡千代田町 会社員 60
198,000 (3,300)
当社の従業員
小嶋 洋平 東京都渋谷区 会社員 40
132,000 (3,300)
当社の従業員